Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 19 марта 2002 г.

Может ли житель Подмосковья иметь столичный полис ОМС?

58705 просмотров

На вопросы наших читателей отвечает главный специалист отдела обеспечения прав застрахованных граждан МГФОМС Людмила Мурашова.

Вопрос. В предыдущих публикациях вы писали о том, что, находясь в больнице, застрахованные по ОМС не должны покупать на свои деньги лекарства. На практике все сталкиваются с тем, что врачи предлагают сделать выбор: использовать для лечения бесплатные медикаменты, которые обычно бывают отечественного производства и зачастую недостаточно эффективны, или самим приобрести более дорогие импортные препараты. Хотелось бы узнать, определено ли законодательством, какие конкретно лекарства должны использоваться во время операций и после операций? Разъясните, пожалуйста, на что пациент имеет право, а на что нет?

Ответ. Во-первых, никак нельзя согласиться с вашим категорическим утверждением о неэффективности лекарственных препаратов отечественного производства. В фармацевтической промышленности действует очень жесткий порядок контроля на всех этапах изготовления, хранения и отпуска лекарственных препаратов. Не говоря уже о том, что любое лекарственное средство проходит стадию клинических испытаний и апробации. Во-вторых, действующими в системе ОМС г. Москвы нормативными документами не предусмотрены конкретные лекарственные препараты, которые должны быть использованы при стационарном лечении пациентов по программе ОМС (в том числе во время оперативного вмешательства и в течение послеоперационного периода).
В частности, в разделе «медикаментозное лечение» Медицинских стандартов стационарной помощи для взрослого населения, утвержденных приказом Комитета здравоохранения Москвы от 27.06.95 366, перечислены общие наименования групп лекарственных веществ, например, антибиотики, гормональные препараты, витамины, противотуберкулезные средства и т. п.
Выбор конкретного препарата, а также метода оперативного пособия оставлен за лечащим врачом, который на основании медицинских показаний определяет оптимальную тактику лечения, объем медицинской помощи и использование лекарственных средств для конкретного пациента с учетом имеющихся в аптеке больницы медикаментов.
Медицинские стандарты стационарной помощи включают 590 разработанных специалистами стандартов для 2569 заболеваний, сгруппированных по профилю и объему медицинской помощи. Для каждого медицинского стандарта действует определенный тариф, на основании которого проводятся взаиморасчеты с больницей за законченный случай госпитализации. В стоимость тарифа включена стоимость медикаментозного лечения. Поэтому лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, используемые при стационарном лечении по программе ОМС, бесплатны для пациента.

Вопрос. Я живу в подмосковном городе Чехове, но работаю в Москве. Могу ли я в этом случае получить московский полис ОМС, ведь предприятие перечисляет страховые взносы на ОМС в г. Москве?

Ответ. Действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы выдача московских полисов ОМС жителям Московской области не предусмотрена. В связи с этим на основании справки из бухгалтерии вашего московского предприятия о перечислении в г. Москве единого социального налога, в составе которого взнос на ОМС, вам следует получить полис ОМС по месту проживания в Московской области.
В целях реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и обеспечения дополнительных возможностей для получения медицинской помощи по программе ОМС в г. Москве жителями Московской области, а в Московской области - жителями г. Москвы, между территориальными фондами ОМС г. Москвы и Московской области и органами управления здравоохранения г. Москвы и Московской области заключен четырехсторонний договор о взаимодействии. На основании этого договора без последующих взаиморасчетов медицинская помощь по программе ОМС предоставляется в г. Москве жителям Московской области, а в области - жителям г. Москвы при предъявлении полисов ОМС, полученных застрахованными на территории постоянного проживания.
В связи с этим вы сможете получать медицинскую помощь по программе ОМС как в Московской области, так и в Москве при предъявлении полиса ОМС, выданного в Московской области.
В том случае, если жители Подмосковья фактически проживают в г. Москве, то для прикрепления на медицинское обслуживание к городским поликлиникам им следует обратиться с заявлением и полисом ОМС, полученным в Московской области, к главному врачу городской поликлиники по месту проживания в г. Москве.
Приказом Комитета здравоохранения Москвы от 21.10.97 552 определено, что московские городские медицинские учреждения оказывают жителям Московской области при предъявлении территориального полиса ОМС плановую консультативно-диагностическую, лечебную, поликлиническую и стационарную медицинскую помощь. При госпитализации в городские медицинские учреждения работающим в г. Москве жителям Московской области необходимо дополнительно представлять справку с места работы, а неработающим гражданам - направление органов управления здравоохранением Московской области.
Защиту интересов иногородних пациентов, в т. ч. жителей Московской области, при получении медицинской помощи в г. Москве осуществляет страховая компания ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (телефон справочной службы: 290-79-06).

Вопрос. Я - пенсионерка, живу в Москве. Имею льготы на бесплатное приобретение лекарств. К сожалению, те препараты, которые мне очень хорошо помогают, не входят в список лекарств, разрешенных для выписки льготникам. Может ли страховая компания, выдавшая мне полис ОМС, помочь получить бесплатно именно те медикаменты, которые мне действительно помогают?

Ответ. Вопросы лекарственного обеспечения в период амбулаторного лечения жителей Москвы, имеющих льготы, находятся в компетенции Комитета здравоохранения Москвы.
В настоящее время действует утвержденный приказом Комитета здравоохранения правительства Москвы от 13 июня 2000 г. «Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве». Медикаменты, включенные в перечень, а он содержит свыше 350 наименований, могут быть выписаны на специальных рецептурных бланках лицам, имеющим льготы, для использования при амбулаторном лечении.
В большинстве случаев перечень содержит несколько препаратов одной и той же группы лекарственных средств и лечащий врач имеет возможность подобрать вам препарат с учетом состояния вашего здоровья.
В том случае, если вам эффективно помогает какой-либо определенный препарат, не включенный в перечень, ваш лечащий врач имеет возможность обратиться с ходатайством о разрешении на выписку его вам на курс лечения в Клинико-экспертную комиссию (КЭК) медучреждения или Управления здравоохранением округа. Целесообразность проведения лечения этим препаратом должна быть подтверждена соответствующими записями в амбулаторной карте лечащего врача и решением КЭК.

Вопрос. К нам в Москву на длительное время приехал племянник, гражданин Казахстана. Сейчас он занимается своим трудоустройством, а мы его зарегистрировали у себя на 6 месяцев. Имеет наш племянник право на получение московского полиса ОМС?

Ответ. В соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы иностранные граждане могут получать московские полисы ОМС в том случае, если местом их жительства является г. Москва или если они являются работниками московских предприятий, перечисляющих в г. Москве единый социальный налог, в составе которого взнос на обязательное медицинское страхование.
Учитывая то, что г. Москва является в настоящее время для вашего племянника не постоянным местом жительства, а местом временного пребывания, до момента трудоустройства он не подлежит обязательному медицинскому страхованию.
В случае трудоустройства на предприятие, зарегистрированное в установленном порядке в г. Москве, ваш племянник сможет получить московский полис ОМС (на срок трудового договора) на основании заключенного в отношении него договора взаимодействия Московского городского фонда ОМС, страхователя (предприятие) и страховой медицинской организации. Оформление договоров взаимодействия осуществляют страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС г. Москвы.

Вопрос. Мы перевезли к себе в Москву из Симферополя пожилого отца, нуждающегося в уходе. Может ли он получать медицинскую помощь в столичных лечебных учреждениях?

Ответ. Да, может. При этом, в порядке исключения, действующими в системе ОМС г. Москвы нормативными распорядительными документами предусмотрена выдача московских полисов ОМС нетрудоспособным гражданам - инвалидам 1 - 2-й группы и неработающим пенсионерам, нуждающимся в постоянном постороннем уходе, проживающим в г. Москве у близких родственников:
- при подтверждении их родства соответствующими документами (паспорт, свидетельство о рождении);
- при наличии заявления с просьбой о прикреплении на лечение и выдаче полиса ОМС с визой главного врача лечебно-профилактического учреждения (подтверждающей обоснованность данного заявления), заверенной печатью этого медучреждения.
Следовательно, вы можете с паспортом вашего отца и вышеуказанными документами обратиться для оформления ему московского полиса ОМС в страховую медицинскую организацию, работающую с вашей территориальной поликлиникой в системе ОМС г. Москвы.
Обращаем также ваше внимание на то, что скорая и неотложная медицинская помощь в г. Москве бесплатно оказывается всем нуждающимся гражданам, независимо от наличия полиса ОМС.

Вопрос. Два года назад мне была сделана платная операция в одной из московских больниц. После операции состояние моего здоровья только ухудшилось. Могу ли я получить компенсацию за причиненный материальный и моральный ущерб как застрахованная по ОМС? Куда я могу обратиться по поводу проведения экспертизы качества оказанной мне медицинской помощи?

Ответ. Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» возмещение из средств обязательного медицинского страхования расходов застрахованных на получение медицинских услуг на платной основе не предусмотрено.
В соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением правительства Российской Федерации от 13.01.96 27 (п.8) контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению возложен на органы управления здравоохранением.
В связи с этим по вопросу проведения экспертизы качества лечения (операции) вам следует обратиться в Комитет здравоохранения Москвы.
Решение же вопросов возмещения материального и морального вреда находится в компетенции судебных органов. Так, в соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, а согласно ст. 151 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяет суд, учитывая степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Экспертиза качества медицинской помощи может быть также осуществлена на основании постановления суда.

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Спасские ворота-М 185 Территориальный фонд ОМС Московской области (ТФОМС МО) 99 Персоны: Мурашова Людмила

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »